临床教学是教学工作中的重要一环，是理论知识与临床实践相结合的一条纽带。然而既往内科临床教学是基于传统的授教方法，以教师为主体，以讲课为中心进行灌输式的教学[1-3]。这种方法无法使同学们的积极性、能动性很好地得到发挥，学生始终处于被动接受状态，学生的学习效果不容易得到反馈，教学效率不高，学习效果不佳。再加上内科系统疾病病种多，疾病间相互影响，相互联系，关系复杂，其中的内容多有繁杂、抽象、难懂、难记等特点，这使得实习同学的积极性、主动性更加下降。因而探索新的教学模式，寻找新的教学方法式势在必行。

以问题为基础的教学模式（Problem based learning，PBL）是近年来提倡的一种新模式[4-6]，它以问题为中心，使学生的学习相对具有了专一性，目标性，同时通过学科知识间的互相渗透，又培养了学生以问题为中心的发散思维和横向思维。这种方式注重了实用性知识的传授，发挥了学生的主观能动性。但由于其不具有系统性，易割裂知识等缺点，部分学者在此基础上又提出了CBL（Case based learning）教学方法即以病例为基础的教学模式[7-8]，其教学模式的核心是以病例为先导，以学生为主体，以教师为导向的讨论模式。由于其具有生动性，容易提升学生的自主学习能力，且易将理论与实践结为一体，能更好地帮助学生在短时间内完善知识体系，促进自身综合素质的提高。将这两种教学方式结合则可发挥各自的优势，弥补各自的不足。通过这两种教学模式的结合即可发挥学生的主观能动性，变被动接受为主动学习，可提高临床带教的效果，故而是较好的方法，为此，我科拟采取CBL联合PBL相结合的方式对教学模式进行改革，以期取得较好的教学效果，为临床教学改革提供参考。

一、资料与方法

（一）研究对象

选取贵州医科大学附属医院心血管内科2018年06月-2019年05月期间轮转的本科生、硕士研究生、规培生、进修生320例作为研究对象。向轮转对象告知此研究的目的及意义，轮转对象自行选择分组，其中140例选择传统教学作为对照组，180例选择CBL联合PBL教学组作为观察组。

（二）研究方法

1.记录轮转对象的年龄、性别、学历（脱产在校生），类别等相关信息。

2.教学方式：传统教学方式，即采取教师讲授方式，以理论授课为主，辅以床旁讲授带教，教师课前制作多媒体课件，按照培养计划要求，对疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方法、预后进行讲解，学生以听、做笔记为主。随教师查房查看患者，床旁查体，学生以观摩为主。

CBL联合PBL教学方式，即课前带教老师根据心血管内科的规培计划选取有教学意义的典型临床案例如心肌梗死，由学生进行采集病史、体格检查、总结病例特点然后汇报病例，教师在这些环节给予点评指导；随后根据所汇报病例设定问题，由学生找出解决办法。如疾病发生诱因、发病机制、诊断标准、需完善的辅助检查、治疗方案、可能出现的并发症、预后分析等，然后进行讨论，讨论过程中教师对问题进行补充及引导，最后进行总结及点评。

3.教学评价。轮转对象分别在轮转的中期及末期进行期中、期末考试，具体包括理论考试、病例分析及技能操作考核。期末考核结束后对观察组进行满意度调查分析，此后进行满意度问卷调查。出科后进行每周1次的电话随访，询问对病例分析是否仍沿用PBL模式，连续30周。

（三）统计学分析

所有数据均采用软件进行统计分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（x+s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例表示，组间比较采用卡方检验，相关因素分析使用logistic逐步回归，非参数检验使用Log-Rank分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）两组对象一般资料情况比较

两组对象在性别、年龄、专业、学位等结构差异方面均无统计学意义（见表1）。

表1 两组对象一般资料比较?

（二）两组对象理论考核成绩比较

观察组的期中、期末理论成绩均高于对照组，均P＜0.01，观察组的期末理论成绩高于期中成绩，P＜0.01（见表 2）。

表2 两组对象理论成绩比较????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（三）两组对象病例分析成绩比较