来源:中华全科医师杂志 作者:丁荣晶

20 世纪 80 年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，运动改善心血管预后得到了大量基础和临床研究证实。当时的心脏康复局限为运动康复，进一步研究发现纳入其他心血管危险因素治疗(即二级预防)结合运动康复可进一步改善患者预后。因此早期的心脏康复概念如今已逐渐演变为既包含康复(恢复和提高患者的功能能力)，也包含预防(预防疾病再发和死亡)的双重含义的现代心脏康复。

运动是心脏康复的核心。大量的研究证实，有效、规律、适当强度的运动可促进心血管病患者恢复体能，改善心功能，提高生活质量，降低再住院率，降低再发心血管事件率和死亡率。从机制上讲，运动可改善血管内皮功能、稳定斑块、减少心肌细胞凋亡、促进侧支循环的建立等。

运动强度不同对患者体能、心功能和预后的改善效果不同。如何指导患者进行有效、安全的运动，临床医生需要掌握相关知识和技能。指导心血管病患者运动，首先要掌握风险评估方法，其次掌握运动处方制定的基本要求，同时要简单掌握一些运动的技巧。

常规运动康复程序

根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动治疗。运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括:运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。

1.运动形式:主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括:行走、慢跑、游泳、骑白行车等。无氧运动包括:静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。

2.运动时间:心脏病患者的运动时间通常为 10 -60 min，最佳运动时间为 30 - 60 min。对于刚发生心血管事件的患者，从 10 min/d 开始，逐渐增加运动时间，最终达到 30 -60 min/d 的运动时间。

3.运动强度:运动强度的评估有 3 种方法:最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。

建议患者开始运动从 50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到 60%的最大摄氧量或85%的最大心率。根据 BORG 劳累程度分级法患者适宜的运动强度为 11 -13 级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率 = 220 -年龄(次 /mm)。每 3-6 个月评价一次患者的运动强度决定是否需调整。

4.运动频率:每周至少 3d，最好每周 7d。

5.运动过程中的注意事项:运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动:①运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕;②运动时血压升高 > 200/100 mmHg，收缩压升高超过 30 mmHg 或下降 10 mmHg 以上;③运动时心电图监测 ST 段下移≥0.1 mV 或上升≥0.2 mV;④运动时或运动后出现严重心律失常。

经典的运动康复程序包括3 个步骤:

第一步:准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5- 10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步:训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30 -60 min，其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

1.有氧运动方式:常用的有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为 20 - 40 min。建议初始从 20 min 开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3 -5 次/周;运动强度为最大运动强度的 50% - 80%。体能差的患者，运动强度水平设定为 50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为 80%。通常采用心率和最大摄氧量评估运动强度。心肌梗死或冠状动脉旁路移植术 (CABG)后至少 5 周，且应在连续 4 周有医学监护的有氧训练之后进行:CABG 后 3 个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

3.柔韧性运动:骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。